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于我区医保基金使用监管情况的问题和建议

2021-11-03 17:14:10访问次数:信息来源:

 

关于我区医保基金使用监管情况的问题和建议

 

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。近期,区人大常委会教科文卫民宗侨外工委通过听取汇报、实地走访、座谈交流等方式,对我区医保基金使用监管情况进行了深入调研,并针对存在的主要问题提出了相应的建议。

一、存在的主要问题

(一)医保基金监管难度较大,监管能力和水平有待提升。从监管力量看,截至2020年底,我区共有627家定点医药机构,约占全市20.14%,位居全市第一。医疗行业专业性很强,面对量大面广的定点医药机构,目前基金监管在编人员仅有3人,第


三方人员7人,且专业人员十分缺乏,难以满足日常监督管理的需要。从监管方式看,当前医保基金违规行为隐蔽性强,加之医疗信息不对称,调查取证难度较大,虽然我区启动了医保“天眼”系统工程,但目前只覆盖了定点零售药店,仍有194家定点医疗机构和200余家村、社区卫生服务站未覆盖。同时,医保基金管理涉及医保、财政、人社、卫健、税务、市场监管等多个部门,但各部门信息系统数据共享有限,无法运用大数据进行监管。从处罚手段看,医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为,其约束力有限,医药机构违规成本较低,违规行为屡查屡犯。尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》已于今年5月正式实施,但目前还缺少配套办法或实施细则,在具体操作中不易把握,一定程度上影响了法规的实施效果。

(二)分级诊疗实施效果相对有限,医保基金使用效率有待提高。尽管近年来我区在推进医共体建设及分级诊疗方面做了大量工作,但分级诊疗实施效果还不够显著,制约了医保基金使用往基层下沉。一方面,基层医疗机构综合服务能力相对较弱,服务功能不全、特色不够鲜明、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄弱等状况不同程度存在,影响了分级诊疗制度的全面落地。另一方面,医保利益杠杆调节作用发挥还不够充分,与分级诊疗相衔接的支付方式尚不健全,引导病人向基层转移、在区域内就医的力度还比较弱。基层和区级医院乃至转外就医报销比例差还不够大,吸引力还不够强。此外,在总额预算控制框架下,一些医院反映医保基金付费总额核定不够合理、标准偏低,难以满足快速增长的医疗费用支付需要,进而加剧了运营亏损状况,个别医院为了药占比考核等原因,存在诱导患者在医院周边药店外配药品或者是接受自费药品等现象。

(三)医保基金保费增收空间小,基金收支平衡存在一定压力。一方面,参保扩面空间有限。截至2020年底,我区医保户籍参保率已达到99.87%以上,基本实现了全覆盖,通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。另一方面,征缴难度持续加大。我区小微企业量大面广,许多企业员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范,依法为职工参保意识不强,再加上受经济下行压力影响,个别企业不缴、欠缴或少缴医保费用的情况仍然存在。

二、几点建议

(一)进一步加强监管能力建设,提升基金监管水平。健全医保基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,配齐配强监管专业人才和设施设备,提高监管队伍的素质和能力。要深化医保基金监管数字化改革,加快打通医保、卫健、市场监管等部门信息壁垒,不断提升医保基金监管智能化水平。要加强医保、卫健、市场监管、财政、审计、公安等部门的协作联动,加大对定点医药机构的监督检查力度,健全沟通协调、案件移送等机制,形成监管合力。要完善欺诈骗保举报奖励制度,鼓励社会力量参与基金监管,形成全社会共同维护基金安全的良好氛围。

(二)进一步落实分级诊疗制度,提高基金使用效率。要充分发挥医共体牵头医院的技术优势和人才优势,加大专家下沉、对口帮扶力度,提升基层医疗机构综合服务能力,增强参保人员就地就诊信心,减少医保基金外流现象。要积极向市级部门呼吁加快完善医保引导分级诊疗相关支付政策合理拉开不同级别定点医疗机构的起付标准及报销比例,引导参保患者有序就诊。要持续深化医保支付制度改革,完善总额预付的测算方法以及监督考核指标,推动医疗机构规范行为、控制成本,实现良性运行。

(三)进一步强化医保基金征缴,扩大医保基金总量。要加大医保政策宣传力度,创新宣传方式,拓展宣传渠道,切实提高医保政策的知晓率和广大群众参保的积极性。要加强参保企业社会保险稽核工作,重点做好外来务工人员较多、人员流动性相对较大的企业的参保审核工作,规范用人单位社会保险缴费行为,实现应保尽保。要加强人社、医保、税务、财政等部门的协同配合,严格依法按时足额征收社保费用,杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为,确保应收尽收。

(区人大常委会教科文卫民宗侨外工委)



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